indice de las ponencias de 2005

Política sudafricana, desigualdad, y HIV / AIDS: Aplicaciones para la Educación de la Salud Pública

Margaret Cunha
University of Massachusetts, U.S.

traducción Silvia Elguea

En la actualidad 45 millones de personas viven con el virus del SIDA, de este total 5 millones viven en Sudáfrica. La magnitud de la crisis de SIDA sudafricana es tan grande que es difícil imaginarla; excepto, por la gran cantidad de personas que sufren la enfermedad y demandan nuestra atención.

Consideramos que la epidemia sudafricana del SIDA se puede estudiar desde muchas disciplinas que van desde la sociología a la ciencia política e, inclusive, nos puede hacer bien discutir el problema de una manera tan interdisciplinaria. Como una educadora de salud pública, he comenzado una jornada en varios campos de estudio para mejorar y ampliar mi propia aproximación a la prevención del HIV/SIDA.

El propósito de este ensayo es discutir la influencia del capitalismo global en la política de las naciones y, en último grado en el de la salud de los individuos. Para complementar este objetivo, describiré la influencia de la política neoliberal en la estructura social y económica del país.

Sudáfrica es el hogar de 5 millones de un total de 45 millones que viven con el virus de HIV Y AIDS. La enorme crisis del SIDA en Sudáfrica es tan difícil de, imaginar, excepto por las inmensas imágenes a las que prestamos atención. consideramos la epidemia sudafricana desde el ángulo de diversas disciplinas que van desde la sociología a la ciencia política e, inclusive haríamos bien en discutir el problema de una manera interdisciplinaria.

El propósito de este artículo es discutir la influencia del capitalismo global sobre la política de las naciones y, últimamente, sobre la salud de los individuos. Para complementar este propósito describiré la influencia de la política neoliberal en la estructura socio-política y social de describir la influencia de la política neoliberal en la estructura económica y social de la estructura de la post-apartheid1 de Sudáfrica y examinar cómo estas condiciones estructurales han llevado a aumentar los niveles de pobreza, de desigualdad social, y de HIV/AIDS. Entendiendo estas conexiones, proporcionaré recomendaciones para los investigadores de salud pública y los educadores que a menudo continúan ignorando los vínculos establecidos entre política, desigualdad y salud.

Influencia Global en Sudáfrica.

Han pasado once años desde el fin del apartheid racial, un sistema marcado por la represión brutal de los africanos negros por la minoría blanca.

Los reguladores del apartheid dictaron dónde debían vivir y trabajar los negros, con quién debían casarse, y por dónde debían andar. La Sudáfrica de hoy se celebra a menudo como un milagroso ejemplo de una nación que ha invertido el racismo y las políticas de aislamiento. De cualquier manera, es importante considerar las decisiones y las alianzas globales hechas desde la elección de Nelson Mandela. ¿Qué tan bien ha trabajado la democracia bajo el Congreso Africano Nacional (ANC) para aquéllos que tuvieron la capacidad de votar por primera vez en las elecciones de 1994?

En la época temprana de su presidencia, Nelson Mandela reveló un plan en el que esperaba satisfacer las necesidades básicas de la mayoría de los pobres sudafricanos. La reconstrucción y desarrollo del programa (RDP) tenía como meta 1) redistribuir la riqueza y 2) sobrepasar la estructura legal del aparheid (Magubane, 2002). De cualquier manera, cuando los capitalistas buscaban invertir en el mercado sudafricano descubrieron que las medidas RDP no proveían de amplias oportunidades de ganancias, presionaron a la ANC para establecer un plan nuevo (Magubane, 2002). La cosa más importante era tomar nota de las ideas progresivas en la Investigación y Desarrollo del Programa, pero no estaban en vigencia lo suficiente como para beneficiar a nadie. Lo que llegó más adelante fue una política más arriba con el juego del capitalismo global. GEAR—o el Crecimiento del Empleo y la estrategia de Redistribución—enfatizó el crecimiento antes que la redistribución de la riqueza. Pero en la actualidad, GEAR no entregó ni crecimiento, ni redistribuición. Lo que entregó fue una explosión en desempleo: de 16% en 1995 al 30% hacia el año 2003. Lo que es especialmente interesante es que el promedio de ingreso para los hogares de negros cayó 19% mientras que el ingreso promedio para los hogares de los blancos aumentó 15% entre 1995 y 2000 (Bond, 2004). Estos resultados molestos no eran producto de lo que Mandela y su predecesor, Thebo Mbeki, tenían en mente cuando llevaron adelante por primera vez el nuevo paquete de reforma; pero los resultados pueden entenderse mejor cuando los desenmascaramos por lo que es en verdad: un programa no como los programas de ajuste del neo-liberalismo, o SAPs.

Durante los 80s y 90s, las naciones pobres alrededor del mundo fueron atropelladas por el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional (FMI) para adaptar los programas estructurales de ajuste. Estos programas otorgaban préstamos a las naciones que acordaban ajustes a larga escala que prometían “desarrollo” (esto es- desarrollo económico, no desarrollo social). Aunque el Banco Mundial y el (FMI) no ocultaban el hecho de que sus programas eran buenas noticias para los más ricos, les llevó muchos años para que al menos una de estas agencias internacionales, el Banco Mundial, admitiera que sus programas también eran malas noticias para los pobres. Los programas eran de hecho tan devastantes que la mayoría aplastante de las naciones que siguieron la requerida privatización, comercio, liberación y reducción del gasto social, se encontraron con deudas que las ahogaban y con un aumento en los niveles de desigualdad económica y social (Koldo, 2002: Weisbrot et al., 2001). El impacto de SAPs en otras naciones pobres es, de hecho, exactamente lo que Sudáfrica experimentó después de la estrategia de implementación del Crecimiento, el Empleo y la Redestribución.

¿Se vendieron los líderes sudafricanos revolucionarios al capitalismo global? ¿O fue la amenaza de las corporaciones transnacionales que dejaron de invertir en la economía sudafricana demasiado poderosa para que una nueva nación libre luchara por su “desarrollo”? Ya que las respuestas a estas preguntas están fuera del alcance de este ensayo, me gustaría ofrecer las palabras relevantes compartidas por el escritor y activista Arundhati Roy durante le Foro Social Mundial en Mumbai:

Ninguna nación individual puede levantar el proyecto de Globalización Corporativa por sí misma. Una y otra vez hemos visto que cuando llega el proyecto neo-liberal, los héroes de nuestra época empequeñecen repentinamente. De manera extraordinaria, estos hombres carismáticos, gigantes en Oposición, cuando alcanzan el poder y se convierten en Jefes de Estado, carecen de poder a nivel global. Estoy pensando aquí en el Presidente Lula de Brasil… también estoy pensando en el ex Presidente de Sudáfrica, Nelson Mandela…

¿Por qué sucede esto? No tiene caso darnos golpes de pecho y sentirnos traicionados. Lula y Mandela son, bajo cualquier cálculo, hombres magníficos. Pero en el momento en el que ellos atraviesan el suelo de la Oposición al Gobierno se vuelven blanco de un espectro de amenazas —la mayoría malevolentes, entre ellas la amenaza del vuelo capital que puede destruir a cualquier gobierno de la noche a la mañana.

Tan solo imaginar que el carisma de un líder personal al igual que su cv de lucha dañará el Cartel Corporativo es no tener ningún entendimiento de cómo trabaja el Capitalismo, o para ese tema, cómo trabaja el poder. El cambio radical no será negociado por los gobiernos, sólo puede ser reforzado por la gente. Estoy pensando aquí en el Presidente Lula de Brasil… también estoy pensando en el ex-Presidente de Sudáfrica, Nelson Mandela…

Si comenzamos un debate acerca de cómo hacer un impacto en la epidemia creciente sudafricana del HIV/AIDS, es esencial entender que el capitalismo global y la política están íntimamente relacionadas. Los temas fundamentales que surgen del poder del capitalismo global incluyen: el nivel de soporte proporcionado por las agencias internacionales, NGOs, y las naciones ricas en la causa de la prevención del HIV (Parker, 2002); repago de la deuda que se aleja de los servicios de salud. (Basu, Mate y Farmer, 2000); la disponibilidad de los tratamientos médicos de AIDS para aquéllos que viven con el virus (Mokhiber y Weissman, 2003), Cornwell, 2004); y el costo/accesibilidad de los servicios de salud para los pobres dada la participación y la disminución del gasto en servicios sociales (Wildt, Rowson, Stoffers, y MKoivusalo, 2001).

La aseveración de Roy que afirma que un cambio radical debe venir de la gente y no del gobierno, es particularmente discutible cuando uno considera los enunciados impopulares que ven la conexión entre la pobreza y el HIV/AIDS. En junio de 2000, en el 13° Congreso Internacional de SIDA en Durban, Sud Africa , el Presidente Thebo Mbeki fue un orador clave. Su mensaje, como lo mencionó más tarde Paul Farmer, fue que la “pobreza y la desigualdad social sirven como uno de los cofactores más potentes, y que cualquier esfuerzo por tratar esta enfermedad en África debe abarcar una concepción más amplia de la causa de la enfermedad” (Farmer, 2001). El discurso de Mbeki fue un intento atrevido para comenzar un diálogo acerca de las fuerzas económicas y sociales que aumentan la vulnerabilidad de los individuos a la infección. Pero, como los medios de comunicación, los investigadores dirigentes y muchos activistas del SIDA notaron rápida y severamente, el seguir distrayéndose con esas ideas tornaría dramáticamente el enfoque de prevención del HIV/SIDA lejos de los ya aceptados científicamente como “factores de riesgo” (un término que culpa al individuo, más que a la sociedad por la enfermedad-salud (Swarns, 2000).

¿Por qué el Presidente sudafricano enfatizaría un cambio tan radical en la forma en que se refiere al HIV/SIDA? Tal vez, más importante, ¿por qué es su instancia política tan poco popu l ar? Antes de contestar a estas preguntas tomemos una mirada más cercana a la epidemia del SIDA en Sudáfrica y cómo podemos enmarcarlas bajo una aproximación crítica de la situación.

La Epidemia Sud Africana del HIV/SIDA

Con 5 millones infectados, Sudáfrica se encuentra a la cabeza del mundo en el número de gente con HIV/SIDA. Aproximadamente 21.5% de la población adulta (19-49) udafricana está infectada con el virus del SIDA. (UNAIDS/QUIEN, 2004) mientras le esperanza de vida está bajando a 30 años de edad para las mujeres y 34 años para los varones (Williams & Gouws, 2001). Los africanos pobres, que son desproporcionadamente negros, presentan un alto índice de la infección de HIV (Fassin & Schneider, 2003). También, por todo el Sub-Saharan africano, las mujeres tienen un alto riesgo de infección mayor que el de los varones. ( Mukherjee, 2004) debido a la mezcla de la biología y el género basado en estructuras de poder que pueden, por ejemplo tener que ver con la negociación de usar o no un condón con su pareja puede ser difícil o imposible.

Para prevenir nuevas infecciones en Sudáfrica y en todas las naciones en desarrollo, los programas de salud pública se han enfocado en el descenso en comportamientos de riesgo. (Basu, 2004; Irwin, 2003). Las agencias de salud Internacional y las GNOs enfocan la reducción de este riesgo en forma de “el modelo de creencia de salud.” Este modelo está enraizado en la psicología y trabaja bajo la premisa de que si una persona entiende simplemente cuáles decisiones son insalubres, ella podrá ser capaz de evitar el comportamiento riesgoso. De cualquier manera, como explica Senhay Basu (2004):

[d]ado que el pronóstico epidemiológico más alto de la infección HIV alrededor del mundo no es debido a un “comportamiento de riesgo” sino a un nivel de ingreso bajo, aquellos más vulnerables a la infección del HIV no se beneficiarán de un modelo exclusivamente basado en la educación—un modelo que supone que la gente pobre tiene una manera suficiente en sus vidas para controlar las circunstancias que provocan la enfermedad.

La capacidad de un individuo de escoger comportamientos saludables puede comprometerse por una multitud de situaciones; exploraré los factores principales aquí. A Question of Agency. Una cuestión Instrumental. Los científicos de un amplio rango de disciplinas han establecido conexiones importantes entre las desigualdades sociales y de salud (Wilkinson, 1996; Kawachi, Wilkinson, & Kennedy, 1999; Muntaner, Lynch, & Oates, 2002; Wakefield & Poland, 2005). La epidemia HIV/AIDS ha presentado un Nuevo reto para los investigadores interesados en comprender cómo ciertos segmentos de una población están propensos a un riesgo mayor de infección.

En el 2000, Parker, Easton, and Klein revisaron diez años de literatura relacionada con los factores estructurales o ‘los determinantes sociales’ diez años que dan forma a la epidemia del HIV/SIDA en las naciones en desarrollo. Los determinantes sociales estuvieron identificados desde el principio y entonces organizados en las siguientes tres categorías principales:

1) económicas (bajo) desarrollo y pobreza, 2) mobilidad y 3) desigualdades de género. En 2003, Fassin and Schneider identificaron las mismas tres categorías, pero su revisión fue específica de Sudáfrica. Es importante notar que, aunque lo arriba mencionado como factores determinantes pueden afectar a las personas independientemente, cada uno puede actuar también en conjunto con los otros.

Algunas veces, todos los arriba mencionados son determinantes sociales de riesgo del HIV combinados, resultando en situaciones peligrosas para ciertos segmentos de la sociedad sudafricana. Para ilustrar este punto describiré la práctica de sexo transaccional, una táctica que no está fuera de lo común entre mujeres sudafricanas pobres. El sexo transaccional es el sexo por medio del cual la mujer (la autora reconoce que se puede practicar este tipo de sexo con otros hombres) usa su cuerpo como un recurso económico. No se trata de sexo no comercial, sino de una relación vista en términos de reciprocidad. Algunos ejemplos incluyen una mujer que recibe pequeños regalos de un novio o una mujer que recibe un regalo en agradecimiento de un hombre con el que tuvo relaciones sexuales una vez solamente. Los regalos pueden ser incentivos para algunas mujeres que aceptan el sexo sin el uso del condón. Es importante también destacar que algunas mujeres usan los regalos de relaciones sexuales transaccionales para poder satisfacer sus necesidades básicas. (Dunkle et al., 2004)

Está claro que el sexo transaccional se lleva a cabo por la economía, pero también está intimamente relacionado con la mobilidad, capitalismoe racial, y la desigualdad de género. Las mujeres pobres que emigran de las áreas rurales para encontrar trabajo deben confiar en sexo transaccional para complementar los bajos sueldos o la falta de empleo común entre trabajadores temporales (Fassin & Schneider, 2003). Relacionado con la mobilidad está el capitalismo racial que es la explotaciön del trabajo de los negros por el beneficio de una mayoría de la clase blanca elitista. Este sistema materializado bajo las reglas del colonialismo, fue mantenido violentamente durante treinta años de apartheid, y no desapareció bajo un sistema de garantía e igualdad racial extensa. El capitalismo racial previene a millones de mujeres negras sudafricanas que construyan una vida segura, una vida completamente posible para las mujeres blancas sudafricanas. Finalmente, la desigualdad de género aumenta las responsabilidades para las mujeres en el cuidado del hogar, los miembros de la familia o los enfermos, mientras aumentan las oportunidades para la educación y mayor nivel de clase. También, la violencia sexual es un verdadero peligro para las mujeres participantes en sexo transaccional, mientras más grande es la necesidad financiera de la mujer más grande es su riesgo de encontrar (Dunkle et al, 2004). El uso inconsistente del condón también se ha asociado con el límite del poder sexual femenino (Pettifor, Measham, Rees, Padian, 2004).

El entendimiento de las condiciones socio-económicas que determinan las vidas que día con día viven tantas personas sudafricanas es esencial para aquellos que desean hacer un impacto en la epidemia HIV/SIDA. El fallo en dirigir determinantes sociales fundamentales de la infección del HIV lleva a una ‘exageración de los agentes personales’ (Farmer, 1999) como investigadores y practicantes, de agencias nacionales e internacionales, se prefiere la enseñanza del uso del condón, a el señalamiento de las políticas que determinan estructuras económicas y sociales. Al describir la exageración de la agencia personal de otra forma, Brook Schoepf señala: “La estructura de la economía política más amplia establece situaciones y restringe las opciones que la gente puede escoger como un medio de supervivencias. Enfocarse en las ‘sub-culturas,’ tanto como en los comportamientos individuales tiende a obscurecer las causas subrayadas de la interacción interior (citado en Farmer, 1999, p.85).

Nuevas direcciones para la salud pública

Se está perdiendo, obviamente, la política del campo de la salud pública. En abril pasado, pude asistir a la primera reunión anual de Salud, en lugar de Guerra organizada por los estudiantes de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Boston. Una meta central de dicho Congreso era cambiar la cultura de la salud pública de un estudio y práctica enraizados en el silencio a uno enraizado en el apoyo. La larga reunión de todo un día me dejó hambrienta para un diálogo más largo acera del potencial de los trabajadores de salud pública para deshacerse de la política y adoptar el activismo pleno.

Este artículo ha explorado la economía política de Sudáfrica por el propósito de analizar las relaciones entre la política, las desigualdades, y la salud. El sexo transacccional es usado por las mujeres africanas pobres, se detalló para darle mayor contexto a las fuerzas sociales que dan lugar a las discusiones irrelevantes del comportamiento del HIV. El patrón epidémico de HIV/SIDA ofrece a los académicos y activistas oportunidades únicas para cristalizar los enlaces entre el capitalismo global y la salud. Dado este análisis, creo que el reto para los trabajadores de salud pública yace en convertirse en críticos más efectivos de un sistema que explota muchas de las ganancias de muchos en las ganancias de unos pocos.

Recomendaciones para los Educadores de Salud Pública. Creo que los educadores de salud pública están colocados de una manera única para mobilizar a las comunidades y confrontar las corrientes estructuras de poder. Por ejemplo, muchos educadores entienden que las comunidades poseen la fuerza e integridad requeridas para crear y sostener un cambio social. También, la mayoría de nosotros prosperamos en el trabajo basado en la práctica que requiere de habilidades para construir relaciones auténticas. De cualquier manera, como un todo, nuestra debilidad es que tendemos a la falta de una crítica clara de los sistemas dominantes de poder. A pesar de esta debilidad y por ella, terminaremos con un conjunto corto de recomendaciones para los educadores de salud pública y los investigadores que buscan mover la práctica hacia adelante. Persecusión de la Investigación de Acción Participativa.

La acción participativa está basada en el conocimiento y fuerza de una comunidad, ya que depende en el compromiso de sus miembros en ciclos de diálogo y conciencia levantando, planeando y llevando a cabo la acción. La aproximación evoluciona de modelos de adquisición de poder y de educación popular y su objetivo es crear un cambio a nivel de la comunidad más que en la confianza de modelos tradicionales que exageran los actos personales.

LLamada para los cambios gubernamentales de macro-nivel

Los patrones económicos y sociales determinantes de la salud que se identifican con ciertas comunidades sudafricanas son similares a las experiencias de muchas comunidades alrededor del mundo. Esto incluye muchas naciones pobres al igual que mucha gente que vive en naciones pobres. Los determinantes sociales son el resultado de la política, es importante que la salud pública impulsen a los gobiernos de cada nación a aplicar políticas que sean realmente redistributivas.

Reto a los Sistemas corrientes de poder.

La internacionalización del capital, trabajo, y conocimiento está controlado por los más poderosos para servir sus intereses. Las naciones poderosas, las corporaciones transnacionales, y una comunidad de agencies internacionales (incluyendo la Organización Mundial de la Salud, el Banco Mundial, la Organización de Comercio Mundial, y las Naciones Unidas) necesitan que se les envíe un mensaje poderoso acerca de las consecuencias de las estrategias de política neo-liberal: tienen una política pobre de salud pública.

El cambio real es posible solamente cuando las comunidades identifican colectivamente quién está en el poder y pueden organizar efectivamente la acción. Los trabajadores de salud pública tienen un papel. clave en la lucha por la salud y el bienestar de la sociedad, pero ellos necesitan encontrar primero su camino en el campo. El cambio real es posible solamente cuando las comunidades identifican quién está en el poder y pueden efectivamente organizar la acción.

1 Nota de la traductora: Post segregación conocida como post aparheid

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